| ふりがな | 生年月日 |
| 氏 名 | 年 月 日生 |
| 現住所 | 〒（ − ） ＴＥＬ ー − ＦＡＸ − ー 携帯 − − |
| メール アドレス |
パソコン 携帯 |
| 勤務先名 | |
| 勤務先 所在地 |
〒（ − ） ＴＥＬ ー − |
| 選 択 | 会員種別 入会金 年会費 初年度納入金額 |
| ○印を | 正会員 1,000円 4,000円 5,000円 |
| ○印を | 賛助会員 10,000円 40,000円 50,000円 |
| 納付金 振込先 口座 |
あいち豊田農業協同組合 西中山支店 普通 ００８３４８３ 平生連 代表 山内鋭治 ※ 入会申込後、１週間以内にお振込みください。 |
入会のご希望の方は、以下の申込書にご記入のうえ、郵送またはＦＡＸで平成生涯学習支援連盟事務局までお送りくだい。
平成生涯学習支援連盟事務局
〒470-0431 愛知県豊田市西中山町崩ケ崎45−10
ＦＡＸ 0565-76-4139 
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